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在我们展望下周的国际临床试验日之前,值得用几分钟来阅读这篇文章,里面反映了上半个世纪以来临床试验发生的惊人变化。五个主要的趋势塑造了我们接触的患者数据环境,而且很有可能继续影响我们能做的工作和将来我们如何工作。

作为证据的临床试验。差不多有25年,也就是我在制药企业的职业生涯期间,随机分组实验成为了必不可少的临床试验。在这种实验设定下收集的有效且安全的数据,成为了决定新医疗是否赢得市场营销授权的证据标准。今天,当随机分组试验仍然主导着监管体系的时候,这些试验的分类已经不足以保证产品上市的成功。各利益相关者--投资方、供应商、另外还有新增加的患者本人,都需要其他种类的证据去证明一种新药的价值。 越来越多的情况是,随机分组试验只是一个项目的组成部分--虽然也是主要部分--一个逐渐整合且丰富的证据组或者价值资料包。因此随机分组试验不再是独立的实体;它被纳入整体实验设计结构之中,来成就更加强大的证据版图。

证据的多样性。相应的,临床证据的收集已经变得越来越多样性。 “现实世界”证据以恰当结构的流行病学形式,回顾性或者前瞻性地组成了证据库的很大一部分。 健康经济和结果数据直接组成了价值资料包。患者回馈研究、患者病历数据、以及更广泛的元数据,例如,服从性和依从性的信息帮助建立药物和患者的直接影响。他们也提供了数据去预测新治疗方案在一个健康系统中对人群健康和成本的影响。最后,在最近的研究中,数字化的“直接从患者得到的”健康信息正在逐渐进入试验范畴。所有这些不同的数据类型和来源,都增加了临床试验者的机会,也开始将关注点从以必要的“旁观者”的身份在实验过程中收集患者数据,转变到让患者作为试验过程的直接贡献者。这种转变引导了第三种趋势。

以患者为中心。“以合适的计量,用合适的药物针对合适的患者,达到合适的效果”已经成为了一个被临床试验支持的准则,在这个准则下,新的治疗方案将会提供给需要的患者并且患者能从中收益(同时减少副作用影响)。同时需要注意的是,在这种愿景之下患者的意愿是无法被听到的。一句模式化的文化“我们知道什么是对你最好的”下意识的会出现在大多数的实验设计和执行计划过程中。 更多情况下患者并不能接受这样的解释,因为他们不仅提供了他们的身体,还有时间和精力,并且他们和他们的家人、朋友、医护者的生活都围绕着这个试验。如今,在临床试验方案(访问、步骤,等等)进行设计时患者需要更多的发言权,尤其是临床试验对他们生活的影响,以及他们觉得可接受的利弊。他们需要方案和信息的透明公开(以不损害试验结果的程度来共享)以形成社交网络,并在患者之间共享这些信息。这些虽然会给临床试验的实施者带来很大的挑战,但是也会给患者招募、患者留存和参与积极性提供很大的契机。这也将最终真正的有利于试验本身。

不仅仅是药物。日益增加的试验已经不再仅仅关注于单一的医疗实体成果。许多需要结合治疗和医疗实体的疾病经常被纳入现有的治疗体系,或者用于称为“新-新”结合的实体中。 通过“伴随诊断”将他们配对,然后将患者分类为最有可能受益的群体,从而避免风险并确定合适剂量。这种被称为精准医疗的分群,正在将单一常见疾病(例如乳腺癌和肺癌)转变成需要更加精准治疗方案的特定种类(例如,肿瘤)的罕见病,以此达到试验所需的环境。除此以外,越来越多的药物与医疗器械结合使用,设备不仅仅可以作为传输系统,也可以凭借这种整合方式来监测反应并调节计量。所有这些方法都会导致实验设计和执行变得更加复杂,但是同样也有更大的机会获得更好的试验结果。

一期试验、二期试验、三期试验都是“守旧派”。药物发展过程中罕见疾病占据越来越重要的特定地位。孤儿药、创新治疗方法以及适应性监管途径的设计,这些需求促成了试验开发规范,这种情况下早期开发试验(一期早期和二期早期)实际可以成为注册试验。尽管“学习/证实”标准依然是监管规范,动态设计(Adaptive Design)仍旧会让试验阶段的过渡分界变得模糊。这也会导致试验的复杂性,需要更多细致和前瞻性的计划;同时也会提供一种可能性,用一种更加快速的方式给需要的患者提供所需药物。

然而,这些趋势会动摇之前我们在临床试验中所做和如何做的整体架构,也会增加项目挑战性、复杂性和成本。即使我们努力在数据收集和临床试验执行的过程中执行更多的标准并付出更多协调工作,在将来这些状况也会继续出现。但是,这也会使我们临床试验工作者的工作变得更刺激、多样、有趣和有价值。这也是值得庆祝的原因。